Miocardiopatía Hipertrófica: Tratamiento farmacológico
Objetivos del Tratamiento
El tratamiento de la Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) busca aliviar los síntomas, mejorar la capacidad funcional, reducir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y minimizar el riesgo de complicaciones, incluida la muerte súbita arrítmica1-3.
El manejo farmacológico convencional de la MCH obstructiva se basa en el uso de betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos y disopiramida. Sin embargo, estos fármacos pueden ser ineficaces o mal tolerados, no modifican la historia natural de la enfermedad y no actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes4.
En muchos casos, el tratamiento farmacológico no es suficiente, y se requiere intervención invasiva, como miectomía septal o ablación septal con alcohol, para controlar la obstrucción y mejorar el pronóstico1-3.
Opciones terapéuticas disponibles:
Betabloqueantes no vasodilatadores
Los betabloqueantes no vasodilatadores se recomiendan como primera línea de tratamiento para mejorar los síntomas de los pacientes con MCH obstructiva1,2. Reducen la contractilidad miocárdica y prolongan el tiempo de llenado diastólico al disminuir la frecuencia cardíaca. Aunque pueden disminuir la obstrucción del TSVI, su eficacia es limitada en pacientes con síntomas graves5.
Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
Cuando los betabloqueantes no son bien tolerados o no logran controlar los síntomas, puede recurrirse a los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, como verapamilo o diltiazem1,2. Estos fármacos reducen la contractilidad miocárdica y favorecen la relajación ventricular, lo que puede mejorar la función diastólica5,6.
Sin embargo, su impacto en la obstrucción del TSVI es variable debido a sus propiedades vasodilatadoras, que pueden aumentar el gradiente obstructivo en algunos pacientes5,6.
Disopiramida
En casos refractarios, se puede emplear disopiramida, un antiarrítmico con efecto inotrópico negativo, para reducir la obstrucción del TSVI. Aunque puede mejorar los síntomas, su uso está limitado por efectos secundarios5,6.
Terapias de reducción septal (TRS)
Si la obstrucción persiste y los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico, se pueden considerar procedimientos invasivos, como la miectomía septal o la ablación septal con alcohol1,2. Estas terapias son más eficaces para el alivio de la obstrucción y el control de los síntomas. Sin embargo, llevan asociados los riesgos inherentes a los procedimientos invasivos, y sus buenos resultados requieren de centros de experiencia que no están universalmente disponibles7.
Inhibidores de la miosina cardíaca
Los inhibidores de miosina representan una nueva generación de fármacos en el tratamiento de la MCH obstructiva. Mavacamten, el primer inhibidor de la miosina cardiaca recibió la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en junio de 2023 para el tratamiento de la MCH obstructiva sintomática.
Mavacamten reduce la formación de puentes cruzados miosina-actina, disminuyendo la hipercontractilidad, la obstrucción del TSVI y la disfunción diastólica8,9.
Los ensayos clínicos han demostrado que Mavacamten mejora la calidad de vida y reduce la necesidad de terapias invasivas, como la reducción septal, en pacientes con MCH obstructiva8-10.
Referencias:
1. Arbelo et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European Heart Journal (2023) 00, 1–124 2. Ommen SR, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149:e00–e00. 3. Maron BJ, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb 1;79(4):390-414. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.021. 4. Olivotto I, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):759-769. 5. Zhu, M, et al. Medical Therapies to Improve Left Ventricular Outflow Obstruction and Diastolic Function in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Adv. 2023 Oct, 2 (8) 6. Hutt E, Desai MY. Medical Treatment Strategies for Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2024 Feb 1;212S:S33-S41. 7. Patel N, et al. Procedural Volume and Outcomes After Septal Reduction Therapies in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2024 Nov 5;13(21):e036387. 8. Ostrominski JW, et al. Cardiac Myosin Inhibitors for Managing Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC: Heart Failure State-of-the-Art Review. Vol. 11, JACC: Heart Failure. Elsevier Inc.; 2023. p. 735–48 9. Braunwald E, et al. Mavacamten: a first-in-class myosin inhibitor for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Vol. 44, European Heart Journal. Oxford University Press; 2023. p. 4622–33. 10. Desai MY, et al. Myosin Inhibition in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction Therapy. J Am Coll Cardiol. 2022 Jul 12;80(2):95–108.
CV-ES-2500039